ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LASER CO2

TRONG ĐIỀU TRỊ U BỜ MI - U KẾT MẠC

TS.BS Lê Đỗ Thùy Lan*

 

Tóm tắt

Đặt vấn đề: Điều trị u kết mạc - u bờ mi bằng Laser CO2 đạt hiệu quả vết thương không khâu, ít phù nề, ít đau, không biến chứng và lành nhanh sau phẫu thuật.

Nơi thực hiện: Khoa chấn thương, bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng 4 năm 2009 đến tháng 4 năm 2010

 

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu bao gồm 30 ca, 10 nam và 20 nữ, độ tuổi trung bình 38,12 ± 2,94 tuổi (sắp xếp từ 16 đến 67 tuổi), 20 ca u bờ mi và 10 ca u kết mạc, trong đó có 16/30 ca u nhú gai do papiloma vi rút (53,33%). Kỹ thuật dùng laser CO2 cắt đốt u theo dạng cắt hoặc đốt hủy u với thuốc tê nhỏ tại chỗ, giác mạc được bảo vệ bằng tấm chắn kim loại, và không khâu chỉ vùng bờ mi hoặc kết mạc sau laser. Thời gian theo dõi hậu phẫu trung bình 5,24 ± 0,46 tháng.

Kết quả: 93,33% vết mổ lành tốt trong vòng 4 tuần, không sẹo co kéo bờ mi, kết mạc, không tân mạch, phù nề vùng thương tổn nhẹ, không biến chứng trầm trọng.

Kết luận: Ứng dụng Laser CO2 trong điều trị phẫu thuật cắt u bờ mi, u kết mạc có kỹ thuật an toàn, dễ thực hiện, có thể phổ biến rộng rãi ở những nơi có bác sĩ chuyên khoa mắt, đủ phương tiện sử dụng máy laser CO2.

Từ khóa: u bờ mi, u kết mạc, u nhú gai, laser CO2

THE EFFECTIVE OF LASER CO2 WITH THE TECHNIC OF REMOVING OF

THE EYELID TUMORS AND CONJUNCTIVE TUMORS

Abstract

Objectives: The effective of Laser CO2 with the technic of removing of the eyelid tumors and conjunctive tumors were the lesion without suture, lightly swollen and painful. None of complication, and early recovery.

Setting: Traumatic Department, The Eye hospital of HCMC from April, 2009 - April, 2010.

Methods and patients: This prospective study comprised 30 cases, 10 males and 20 females, whose mean age was 38,12 ± 2,94 years (range from 16 to 67 years), 20 cases eyelid tumors and 10 conjunctive tumors, in those, there was 16/30 cases squamous papiloma due to papiloma virus (53,33%). The technic was removing of tumors with Laser CO2, in 2 ways, cutting burn or smoking burn, local anesthesia eyedrop, prevention of cornea with the eyeshield, and without suture on the lesion after laser. Average follow-up was 5,24 ± 0,46 months.

Results: 93,33% lesions were good healthy, recovery during 4 weeks. None of adherent cicatrision of the eyelid and conjunctiva, neovascular, lightly tissue edema , and the other severe complications.

Conclusions: The effective of Laser CO2 of  procedure of removing of eyelid tumors and conjunctive tumors was the  safety technic, easily process, and possible useful in the area which have ophthalmologist, with good laser CO2 machine.

1. Đặt vấn đề

1.1 Laser CO2 là một loại khí có bước sóng 10.600nm, đã được ứng dụng vào y học từ năm 1964 bởi Patel C.K.N.

Trên thế giới và một số nơi trong nước hiện nay đã sử dụng Laser CO2 rộng rãi trong các chuyên ngành có bệnh lý về da và niêm mạc như chuyên khoa Da liễu điều trị mụn cóc, u xơ da, u hắc tố, tàn nhang, polyp, tăng sản bì, sẹo, nếp nhăn da, tổn thương mạch máu; chuyên khoa Tai mũi họng điều trị viêm mũi dị ứng, khối u trên dây thanh quản, viêm họng mãn tính, tăng sinh Amidan, polype mũi; chuyên khoa Sản phụ khoa điều trị polyp ở cổ tử cung, mồng gà, condilom; chuyên khoa Tạo hình điều trị những thương tổn sắc tố, u hắc tố, nốt ruồi, tàn nhang, đồi mồi, thương tổn mạch máu, u mạch máu đơn, sẹo sau phẫu thuật, nếp nhăn da, mụn cóc; chuyên khoa Tiết niệu điều trị cắt bao qui đầu, mụn cóc, polyp; chuyên khoa Phẫu thuật tổng quát điều trị cắt trĩ, đường dò, polyp, hircimus, u bả đậu, cầm máu; chuyên khoa Răng hàm mặt sử dụng Laser CO2  trong phẫu thuật mô mềm, cắt lợi chùm, cắt bỏ lợi răng, cắt tạo hình lợi, cầm máu; chuyên khoa Mắt điều trị những thương tổn trên mi mắt như nốt ruồi mi mắt, bờ mi, u vàng (xanthelasma) mi mắt ^[1],[7].

1.2 Laser CO2 đã được nghiên cứu và ứng dụng ở Mắt từ thập kỷ 80 của thế kỷ XX, cho kết quả phẫu thuật rất hữu hiệu mà không gây chảy máu, đau đớn, phù nề, giảm thiểu tối đa thời gian phẩu thuật và không gây khó chịu cho bệnh nhân, không gây ảnh hưởng tới tim mạch. Bệnh nhân rất an tâm vì thời gian hồi phục thương tích nhanh chóng.

1.3 Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như Jordan DR, Anderson RL (Mỹ) 1987, điều trị u mạch bạch huyết kết mạc với Laser CO2, cho kết quả thành công 2 trường hợp cắt bỏ u, cầm máu tốt, vết thương phù ít và sẹo nhỏ; Bosniak SL. và cộng sự (Mỹ) 1986, điều trị 7 trường hợp u nhú kết mạc với Laser CO2, cho kết quả thuận lợi trong cầm máu và tránh lan tỏa HPV (human papillomavirus); Jean B. (Đức) 1989, điều trị bệnh lý bề mặt nhãn cầu như bờ mi, kết mạc, củng mạc với Laser CO2 cường độ thấp cho 80 ca đạt kết quả tốt; Jackson WB. và cộng sự (Mỹ) 1987, điều trị u nhú kết mạc tái phát với Laser CO2, cho kết quả thành công ở 1 ca nam 40 tuổi; Haicl P. và cộng sự (Tiệp Khắc) 1994, điều trị 60 bệnh nhân có bệnh lý da mặt và kết mạc, cho kết quả thành công cao, không có sẹo lớn, bệnh nhân hài lòng với thẩm mỹ ^{[2,[5],[6],[9]}.

Với những điều nêu trên, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu ứng dụng Laser CO2 trong điều trị u bờ mi và u kết mạc để đánh giá kết quả phẫu thuật và khảo sát tính hiệu và an toàn trong việc sử dụng máy laser CO2.

2. Đối tượng và phương pháp

2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, cắt dọc, không nhóm chứng.

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các bệnh nhân được chẩn đoán u bờ mi, u kết mạc đến khám tại phòng khám bệnh viện Mắt TP.HCM và nhập viện tại phòng điều trị ngoại trú, khoa Chấn thương, thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Tuổi: trên 15 tuổi và dưới 70 tuổi

- Giới: cả nam và nữ

- Được chẩn đoán có u bờ mi hoặc u kết mạc

- Không có các tổn thương viêm nhiễm mi mắt, kết mạc, giác mạc đi kèm

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không thỏa mãn các điều kiện trên.

2.3 cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu là:

n: cỡ mẫu cần tìm; Z_µ/2: 1,96 ở độ tin cậy 90%; Sd: Độ lệch chuẩn

e: sai số chuẩn của mẫu, độ chính xác cho số trung bình. Dựa theo công trình nghiên cứu của Jean B. (1989)^[8], tỉ lệ thành công là 97,5%, chúng tôi có cỡ mẫu n = 24,01.

2.4 Phương pháp tiến hành

2.4.1 Thời gian và nơi thực hiện

Nơi Thực hiện: Khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt TP.HCM

Thời gian tìm hiểu và thăm dò: Từ tháng 1/2009 đến tháng 3/2009, chúng tôi đã tìm tài liệu trên mạng Intrenet và sách, tạp chí nhãn khoa trong thư viện BV. Mắt TP.HCM.

Thời gian thực hiện: tháng 4/2009 đến tháng 2/2010, chọn bệnh nhân và tiến hành thực hiện phẫu thuật, theo dõi hậu phẫu.

Thời gian thống kê báo cáo: từ tháng 3/2010 đến tháng 6/2010.

2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

- Khám và chẩn đoán bệnh lý u bờ mi, u kết mạc: đo thị lực bảng Snellen khoảng cách

5m, đo nhãn áp mắt với nhãn áp kế Schiotz, khám mắt qua đèn khe Slitlamp, đánh giá tổn

thương, thử thời gian vỡ phim nước mắt (BUT).

- Xác định đủ điều kiện tham gia nghiên cứu, giải thích bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Chụp hình tổn thương u bờ mi, u kết mạc

- Xét nghiệm:

+ Máu: loại trừ bệnh toàn thân chống chỉ định phẫu thuật.

2.4.3 Phương pháp phẫu thuật:

- Sử dụng máy Laser   CO2 của công ty Lasermet, năng lượng Laser CO2 1,5 -2w cho u bờ mi, 1- 1,2w cho u kết mạc

- Sát trùng mắt bằng polyvidine

- Nhỏ thuốc tê kết mạc lidocaine 2%

- Đặt thanh đè bằng kim lọai che kín giác mạc

- Cắt đốt u kết mạc hoặc u bờ mi từ trên đỉnh, mở rộng và sâu dần đến vùng chân u, ra 1mm quanh bờ chân u. Đốt sâu dưới chân u để chắc chắn lấy sạch tổn thương u. Trường hợp cần lấy u để gởi giải phẫu bệnh lý thì cắt quanh chân u để lấy toàn bộ u và cố định mô bằng Formol 10%.

- Dùng đầu bông lau chùi sạch những mảng cháy bám trên bề mặt u đã bị đốt.

- Rửa lại vết đốt với nước muối sinh lý nhỏ mắt, tra thuốc mỡ mắt Tetracycline 1% vào trên bề mặt vết đốt laser CO2

2.4.4 Theo dõi hậu phẫu

Theo dõi hậu phẫu mỗi tuần một lần trong 1 tháng, sau đó mỗi 3 tháng, 6 tháng. Với u bờ mi, dùng nước muối sinh lý nhỏ mắt rửa vết Laser 3 lần mỗi ngày, tra thuốc mỡ Tetracycline 1% tại chỗ 3 lần mỗi ngày trong 1 tháng, thuốc giảm đau Paracetamol

500mg mỗi ngày 2 viên trong 3 ngày. Với u kết mạc, dùng thêm thuốc nhỏ mắt có corticoide như Collyre Dexacol 3 lần mỗi ngày trong 3 tuần.

Theo dõi thị lực, các biến chứng phù mi, phù kết mạc, cương tụ kết mạc, xuất huyết kết mạc, sẹo lõm sâu hoặc co kéo bờ mi, sẹo co kéo kết mạc, u hạt, nhiễm trùng vết Laser CO2, vết thủng củng mạc, vết đục giác mạc, phản ứng viêm màng bồ đào. Chụp hình sau mổ theo diễn tiến tái khám, thử thời gian vỡ phim nước mắt (BUT).

2.4.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Tiêu chuẩn đánh giá thành công của phẫu thuật: thời gian hồi phục nhanh, bệnh nhân ít đau, tổn thương ít phù nề, sẹo lành tốt, nhỏ, không co kéo, không biến chứng nặng nề thủng củng mạc, giác mạc, dính mi cầu, khô mắt, nhiễm trùng.

Tất cả dữ kiện được thu thập bằng một mẫu dữ liệu lâm sàng và một mẫu theo dõi hậu phẫu.

2.4.6 Phương pháp thu thập số liệu: Xử lý và phân tích số liệu, thống kê y học và kiểm chứng bằng phép kiểm chi bình phương, sử dụng phần mềm SPSS 10.5 xử lý số liệu.

3. Kết quả

3.1 Đặc điểm lâm sàng:

- Giới: 10 nam và 20 nữ

- Tuổi: từ 16 đến 67 tuổi

- Dịch tể học: TP.HCM 17 ca, Vùng Đông Nam bộ 7 ca, vùng Đồng bằng sông Cửu Long 3 ca, vùng Trung bộ 3 ca

- Thể loại u: 20 u bờ mi và 10 u kết mạc

Bảng 3.1: Hình thái lâm sàng của u

3.2 Kết quả về thị lực

30 bệnh nhân đã được đo thị lực trước và sau phẫu thuật bao gồm thị lực bình thường, thị lực của người bị tật khúc xạ, sau mổ lấy thể thủy tinh đặt kính thể thủy tinh nhân tạo. Thị lực của 30 bệnh nhân không thay đổi trước và sau phẫu thuật với thời gian theo dõi 6 tháng.

3.3 Kết quả về phẫu thuật

3.3.1 Kết quả phục hối tổn thương theo thể loại u

Bảng 3.2: Kết quả phục hồi tổn thương theo thể loại u

Phục hồi tổn thương vùng Laser CO2 sau khi cắt bỏ u bờ mi hoặc u kết mạc cho thấy mô lành tốt 93,33%, chỉ có 2 ca u bờ mi lành sẹo lõm nhẹ, u kết mạc lành sẹo co kéo nhẹ 6,66%.

 

3.3.2 Kết quả phục hồi tổn thương theo thời gian

Bảng 3.3: Thời gian lành tổn thương theo thể loại u

Tất cả tổn thương u bờ mi hoặc u kết mạc sau khi Laser CO2  đều được để trống, không khâu, chỉ dùng nước muối sinh lý nhỏ rửa, bôi thuốc mỡ Tetracycline 1%, nhưng thời gian tổn thương lành mô rất tốt trong 1 tháng, bình thường hoàn toàn sau 3 tháng.

3.3.3 Kết quả phẫu thuật theo bảng câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân

Bảng 3.4: Kết quả phẫu thuật theo phỏng vấn bệnh nhân

30 bệnh nhân tái khám sau phẫu thuật 1 tháng được đánh dấu trong bảng câu hỏi phỏng vấn cho thấy kết quả phẫu thuật ít đau, mắt ít kích thích đỏ chảy nước mắt, ít phù nề mô, thời gian lành tổn thương nhanh.

3.3.4 Biến chứng

Bảng 3.5: Biến chứng của phẫu thuật

Các biến chứng trên xảy ra nhẹ và giảm sau 1 tuần đến 3 tháng, không có xử lý gì. Không có biến chứng u hạt, thủng củng mạc, thủng giác mạc, dính mi cầu, khô mắt, nhiễm trùng.

4. Bàn luận

4.1 Đặc điểm lâm sàng

Dựa vào đặc điểm lâm sàng của 30 bệnh nhân u bờ mi và u kết mạc, chúng tôi nhận thấy độ tuổi thường gặp nhất là từ 30 đến 70 tuổi 23 ca (76,66%), tỉ lệ giới nữ gặp nhiều hơn nam (20:10 = 2:1), vùng dịch tể học nhiều nhất là thành phố Hồ Chí Minh (56,66%), hình thái lâm sàng u hay găp nhất là u nhú gai (53,33%), nốt ruồi (23,33%).

Theo các tác giả Bosniak SL, Cordere F, Jean B, Kashima HK^{[2],[4],[6],[8],[11]}, u nhú gai thường hay gặp nhất do bị nhiễm Papiloma virus và thường tái phát nhiều lần, và nốt ruồi thường gặp là nốt ruồi ở bờ mi.

4.2 Kết quả phẫu thuật

4.2.1 Đánh giá kết quả thị lực

Kết quả thị lực không thay đổi trước và sau Laser CO2 theo dõi hậu phẫu 6 tháng. Như vậy, về ảnh hưởng của tia Laser CO2 trên mắt bệnh nhân đã không thấy xảy ra như trong y văn đã nói là tia Laser CO2 chỉ có tác dụng bốc bay bề mặt mô tại chỗ tổn thương, không gây tổn hại vùng hoàng điểm, nhưng có thể gây đục giác mạc nếu tia Laser bắn trúng giác mạc, hoặc gây giảm thị lực nếu sử dụng năng lượng Laser quá cao trên 2w^[1],[6] thì gây thủng giác mạc hoặc củng mạc.

4.2.2 Đánh giá kết quả phục hồi tổn thương

Theo kết quả bảng 3.2, 3.3, 3.4, chúng tôi nhận thấy về giải phẫu, mô tổ chức còn lại sau khi cắt bỏ u lành sẹo tốt, không co kéo, không phì đại hoặc tạo u hạt; thời gian lành mô trong vòng 4 tuần với vết mổ không khâu, bệnh nhân không than phiền đau nhức nhiều, có đỏ mắt, nhưng phù nề mô ít, không cảm giác khô mắt [test BUT âm tính, không có tổn thương lớp phim nước mắt (tế bào đài, tuyến lệ phụ) trong Laser].

Như vậy, mặc dù không có lô nghiên cứu đối chứng với kỹ thuật cắt u bằng dao thép, chúng tôi cũng nhận xét thấy với sử dụng Laser CO2, vùng mô còn lại đã tự tạo collagen để làm lành vết thương nhanh, không tạo sẹo phì đại hoặc co kéo, thời gian lành mô từ sau 2 tuần có thể cũng tương đương thời gian cắt u với dao thép và còn tùy thuộc vào khối u lớn hay nhỏ; một thuận lợi của Laser CO2 là ít phù nề mô tổ chức còn lại, nên bệnh nhân ít đau nhức^{[2],[3],[4],[5],[8],[9]}.

4.2.3 Biến chứng

Theo kết quả bảng 3.5, có ít biến chứng sau Laser CO2 u bờ mi, u kết mạc, và các biến chứng này cũng rất nhẹ như phù nề mô ít (13,33%), xuất huyết kết mạc (6,66%), sẹo co kéo ít (6,66%).

Chúng tôi không có số liệu về các biến chứng của cắt u bờ mi, u kết mạc với dao thép, nhưng các số liệu này cho thấy tính an toàn và hiệu quả của laser CO2 với các biến chứng rất ít và nhẹ như trên.

4.3 Kinh nghiệm của phẫu thuật viên

4.3.1 Sử dụng máy Laser CO2:

Chúng tôi muốn nêu ra một số kinh nghiệm của phẫu thuật viên để đạt được hiệu quả và an toàn trong sử dụng Laser CO2 như một dao cắt thép^{[1],[5],[8],[10]} là:

- Phải nắm vững tính năng hoạt động và cường độ sử dụng Laser CO2 trong phẫu thuật:

+ Đối với u bờ mi, cường độ sử dụng là 1,5 - 2 w

+ Đối với u kết mạc, cường độ sử dụng là 1 – 1,2 w

- Phải có tấm chắn kim loại bảo vệ nhãn cầu, dùng che chắn nhãn cầu khi cắt u bờ mi và che chắn giác mạc, củng mạc khi cắt u kết mạc.

- Phải có kính đeo bảo vệ mắt cho phẫu thuật viên và người phụ phòng khi tia Laser CO2 bắn trúng tấm chắn kim loại và văng ngược trở lên mắt gây bỏng mắt

-  Không sử dụng Oxy trong phòng mổ Laser CO2, nếu bệnh nhân gây mê thì dùng khăn phủ ẩm ướt quanh vùng mổ để tránh cháy nổ xảy ra.

4.3.2 Kỹ thuật mổ với sử dụng Laser CO2

Để cắt bỏ u bờ mi và u kết mạc, chúng tôi có thể sử dụng một trong hai kỹ thuật Laser ^[4],[7],[8] sau:

- Cắt bỏ u (cutting burn): thường kỹ thuật này sử dụng khi cần lấy toàn bộ u để gởi giải phẫu bệnh lý giúp chẩn đoán hình thái lâm sàng và xem u có độ ác tính không.

- Cắt đốt u (smoking burn): kỹ thuật này áp dụng cho những u được chẩn đoán trên lâm sàng là u lành như nốt ruồi, u mạch.

Kỹ thuật cắt bỏ u: nếu nghĩ là u có thể ác tính thì cắt bỏ như cắt bằng dao thép tức cắt rộng ra khỏi u 2mm, sâu hơn đáy của u

Kỹ thuật cắt đốt u: cắt đốt từ đỉnh u đi dần đến chân u

Những vết cắt Laser CO2 thường để lại những mảng cháy nên cần lau sạch để mô lành nhanh.

Ngoài ra, cần sử dụng thuốc mỡ Tetracyline 1% tra mắt trong thời gian hậu phẫu để ngăn cản tác động của men collagenase trên tiến trình tạo collagen làm lành mô tổ chức còn lại.

5. Kết luận

Với 30 bệnh nhân u bờ mi, u kết mạc đã cho thấy việc sử dụng Laser CO2 an toàn và hiệu quả cao 93,33% (p=0,0814) mô lành tốt sau phẫu thuật không khâu vết mổ, ít phù nề mô, ít đau. Kỹ thuật Laser CO2 dễ làm tương tự dao cắt thép, không tốn chỉ khâu, rất ít biến chứng, chi phí một ca phẫu thuật bằng giá với sử dụng dao thép, nên phẫu thuật này có thể phổ biến rộng rãi ở các nơi có chuyên khoa mắt.

Tài liệu tham khảo

1. Barak A, Eyal O, Rosner M, Belotserkousky E, Solomon A, Belkin M, Katzir A. Temperature-controlled CO2 laser tissue welding of ocular tissues. Surv Ophthalmol. 1997 Nov;42 Suppl 1:S77-81

1. Bosniak SL, Novick NL, Sachs ME. Treatment of recurrent squamous papillomata of the conjunctiva by carbon dioxide laser vaporization. Ophthalmology 1986 Aug;93 (8):1078-82
2. Codere F, Brownstein S, Garwood JL, Dresner S. Carbon dioxide laser treatment of the onjunctiva and the cornea. Ophthalmology, 1988 Jan; 95 (1):37-45
3. David LM, Abergel RP. Carbon dioxide laser blepharoplasty: conjunctival temperature during surgery. J Dermatol Surg Oncol. 1989 Apr;15 (4):421-3
4. Haicl P, Boguszakova J, Siblova O. The CO2 laser in ophthalmology. Cesk Oftalmol. 1994 Dec;50(6):351-5
5. Jackson WB, Beraja R, Codere F. Laser therapy of conjunctival papillomas. Can J Ophthalmol. 1987 Feb;22(1):45-7
6. Jean B, Thiel HJ. Use and technic of the CO2 laser on the external surface of the eye. Klin Monatsbl Augenheilkd 1989 Feb;194(2):77-82
7. Jean B, Thiel HJ, Stumper K. CO2 laser vaporization of papilloma of the conjunctiva and eyelids. Fortschr Ophthalmol. 1989;86(6):672-5
8. Jordan DR, Anderson RL. Carbon dioxide (CO2) laser therapy for conjunctival lymphangioma.Ophthalmic Surg.1987Oct;18(10):728-30
9. Kirby EJ, Buchalter JS, Kastenbaum DM, Kenan S, Kummer FJ, Lewis MM. CO2 laser cauterization of giantcell tumor margins. Clin Orthop. 1990 Apr;(253):231-9
10. Schachat A, Iliff WJ, Kashima HK. Carbon dioxide laser therapy of recurrent squamous papilloma of the conjunctiva. Ophthalmic Surg. 1982 Nov;13(11):916-8

 

*Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch